Bedah dan hernia nucleus pulposus (HNP)

Abstrak: prosedur bedah Lancar dan pengambilan keputusan bervariasi antara praktisi. Kebanyakan umumnya setuju bahwa operasi diperlukan hanya setelah kegagalan pengobatan konservatif (termasuk program latihan untuk mengembalikan fungsi) telah gagal.

Kehadiran defisit neurologis progresif (motor kelemahan, hilangnya refleks, dll) atau sindrom cauda equina (bilateral linu panggul, sadel dysesthesia, kelemahan motorik di ekstremitas bawah dan / atau usus dan kandung kemih disfungsi) menggantikan berlaku umum tindakan konservatif.
Sebagai chiropractor bertanggung jawab atas perawatan primer dari banyak pasien, pengetahuan yang umum allopathic adalah suatu keharusan. Tidak seperti chiropractic, bidang medis agak tidak konsisten dengan teknik. Praktisi yang berbeda, dari sekolah yang berbeda, merekomendasikan prosedur yang berbeda, semua dengan berbagai tingkat keberhasilan. Diskusi ini akan terbatas pada jenis operasi untuk pasien dengan HNP.

Indikasi

Hal ini umumnya diakui oleh penyedia perawatan kesehatan yang paling bahwa sebelum prosedur tertentu dilakukan, baik dokter dan pasien harus sepenuhnya memahami tujuan prosedur. Tujuan dari operasi untuk HNP ini adalah untuk meringankan linu panggul, sakit belum tentu kembali. Hal ini juga diterima dengan baik bahwa sebelum salah satu dari berbagai pendekatan bedah yang dilakukan untuk cukai HNP itu, upaya telah dilakukan untuk menyelesaikan masalah konservatif, memanfaatkan program yang berbeda rehabilitasi aktif. Bukti saat ini menunjukkan bahwa disk gizi ditingkatkan oleh aktivitas siklik dari tulang belakang seperti fleksi berulang atau ekstensi exercises.1, 2 Aku ingin membuat hubungan ke beberapa teknik chiropractic yang mencoba untuk mengembalikan fungsi biomekanik normal unit motor vertebra, sehingga meningkatkan gizi disk.

Dalam sebuah studi oleh dokter Jeffrey dan Joel Saal, melibatkan pengobatan non-operatif dari HNP dengan radikulopati, mereka menyimpulkan:

HNP Lumbar dapat diobati non-bedah dengan tingkat keberhasilan yang tinggi (96 persen).

Kegagalan pengobatan pasif tidak cukup untuk keputusan untuk beroperasi, dan pengobatan rehabilitasi aktif harus diadili.

Kehadiran kelemahan tidak mempengaruhi hasil pengobatan non-operatif dan tidak boleh digunakan sebagai bukti bahwa operasi diperlukan.

Kehadiran disc ekstrusi tidak mempengaruhi hasil pengobatan non-operatif dan tidak boleh digunakan sebagai bukti bahwa operasi diperlukan.

Premis bahwa pasien operasi tarif lebih baik di tahun pertama adalah bertentangan dengan hasil kami.

Kegagalan untuk memperbaiki dengan agresif tindakan-tindakan non-operatif menunjukkan adanya stenosis, dan mungkin harus menjamin dekompresi yang lebih besar bahwa eksisi murni disk atau nucleotomy.

Volume bedah Tinggi “sederhana” disc eksisi atau nucleotomy mungkin mewakili overtreatment dalam kelompok yang membawa prognosis yang menguntungkan dalam jangka pendek dan jangka panjang dengan pengobatan non-operatif.

Keputusan untuk beroperasi harus didasarkan pada tingkat pasien fungsi dan apakah tingkat fungsional dapat ditingkatkan menjadi program rehabilitasi agresif, bukan pada pencitraan dan / atau pemeriksaan fisik findings.3

Indikasi umumnya diakui untuk operasi HNP meliputi: sciatica mendominasi lebih dari nyeri punggung dengan SLR positif (lurus mengangkat kaki) yang mengintensifkan rasa sakit kaki, defisit neurologis (rugi refleks atau kelemahan), dan pencitraan positif yang berkorelasi klinis. Poin terakhir ini sangat penting karena 33 persen dari pasien tanpa gejala akan menunjukkan HNP pada pemeriksaan MRI.
Segera indikasi untuk operasi yang tidak boleh dianggap elektif meliputi: defisit syaraf progresif, dan cauda equina sindrom. Spangforts melaporkan pada 2500 kasus HNP yang 1,2 persen memiliki cauda equina sindrom. Dari catatan, Webers ’10 tahun tindak lanjut dari kelemahan otot (ekstensor longus hallisus), defisit sensorik dan kehilangan refleks secara statistik tidak berbeda dalam kelompok ayat bedah kelompok perawatan konservatif.

Bedah Pilihan:

1. Mikro adalah sebuah pendekatan untuk menghapus HNP dengan gangguan minimal dari jaringan tulang atau lembut. Williams, dalam tinjauan dari 903 pasien yang menjalani Disektomi microlumbar, melaporkan tingkat re-operasi 14,2 persen dengan herniasi berulang paling sering pada saat yang sama level.4 Zahrani melaporkan pada 60 pasien yang menjalani microdisectomy dengan rata-rata tindak lanjut dari 33 bulan melalui telepon . Dia melaporkan persen keberhasilan 96 rate.5

Sejumlah masalah teknis dapat terjadi ketika menghapus herniasi tanpa reseksi tulang. Dalam banyak kasus HNP, fragmen diekstrusi dapat bermigrasi proksimal atau distal ke ruang disk. Adhesi antara akar saraf dan disc sering membuat sulit untuk memobilisasi akar saraf untuk mengekspos HNP tersebut. Untuk mencegah traksi yang berlebihan dari saraf akar banyak ahli bedah merujuk microdisectomy sebagai sayatan kecil dengan pengangkatan tulang yang memadai, termasuk sebagian dari lamina superior dan inferior yang mungkin memerlukan facetectomy parsial untuk mencegah kerusakan pada akar saraf.

2. Laminotomy adalah pendekatan tradisional yang digunakan untuk menghilangkan bahan disk pengungsi pada pasien dengan HNP. Dokter bedah membentuk lubang di lamina untuk mencapai dan menghapus disk tanpa mengganggu kelangsungan seluruh lamina. Pendekatan ini keliru disebut Laminektomi, penghapusan lebih luas dibutuhkan untuk luas eksposur.

3. Percutaneous Disektomi adalah metode untuk pengobatan HNP. Prosedur ini menggunakan probe lokalisasi diikuti oleh cannuia, yang memegang probe nucleotome. The nucleotome penyelidikan secara bersamaan memotong dan mengisap bahan nuklir dari ruang disk menjadi cannister khusus. Prosedur ini melibatkan diseksi otot, pengangkatan tulang atau sayatan kulit besar. Ini merupakan prosedur rawat jalan yang membutuhkan anestesi lokal. Keberhasilan prosedur ini didasarkan pada dekompresi ruang disk dengan memproduksi lubang di anulus dengan probe pemotongan dan mengevakuasi bahan nuklir dengan pemotongan dan penyelidikan hisap. Pendukung teknik ini menyarankan penggunaannya terbatas pada tonjolan disk (menggembung disc dengan anulus utuh – yang terkandung) .6 Mayoritas discectomies bedah, namun adalah untuk menekan atau diasingkan cakram (non-contained).

4. Chemonucleolysis adalah prosedur di mana enzim disuntikkan langsung ke disk untuk melarutkannya. Prosedur ini secara luas digunakan dari 1969-1975 sampai sebuah studi double blind menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara suntikan chymopapain dan placebo.7 Pada awal ’80-an, obat itu disempurnakan dan rereleased oleh FDA. Penggunaan meningkat sampai tahun 1987 ketika studi Webers ‘membandingkan sejarah alam sciatica dengan suntikan chymopapain dan tidak menemukan difference.7 statistik Penurunan yang digunakan juga dapat dikaitkan dengan terjadinya anafilaksis dan komplikasi neurologis tak terduga. Kejadian kematian juga merupakan faktor dan dilaporkan pada 1:30,000. Chymopapain juga telah terbukti menyebabkan cedera ketika datang ke dalam kontak dengan struktur saraf. Studi juga menunjukkan keberhasilan jauh lebih besar dengan operasi dari procedure.7 ini

Kesimpulan

Secara umum diakui bahwa operasi elektif untuk HNP digunakan sebagai jalan terakhir. Sebagian besar penulis setuju bahwa program rehabilitasi, menekankan gerakan bersama sangat efektif untuk HNP. Statistik keberhasilan operasi tulang belakang sangat bervariasi sampai saat ini, meskipun sangat tinggi bila dilakukan untuk alasan yang tepat, dengan harapan pasien / dokter yang tepat.

Saya ingin menyimpulkan diskusi ini dengan mengakui bias yang konservatif saya. Sakit punggung terus menjadi masalah yang sangat rumit. Ada banyak teori yang valid pada kedua penyebab dan solusi untuk epidemi ini, yang semuanya terlalu panjang untuk masuk ke tulisan ini. Ini adalah harapan saya bahwa semua praktisi akan bekerja sama untuk menguntungkan pasien dengan masalah ini. Operasi ini tentu bukan jawaban terbaik, tetapi dalam kasus-kasus tertentu operasi mungkin diragukan lagi dibenarkan. Saya mendorong semua praktisi untuk melanjutkan penelitian kualitas untuk membantu kami melakukan kualitas keputusan pada protokol pengobatan.